Rehabilitacja po leczeniu z powodu raka piersi

- Rehabilitacja onkologiczna ma na celu niedopuszczenie do powikłań leczenia chirurgicznego i systemowego. Powinna ją cechować powszechność, wczesny początek, ciągłość i długofalowość, a także integralność z każdą sferą życia pacjenta - mówi mgr Renata Bulanda.

Mgr Renata Bulanda – absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego, pracownik na Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej, Onkologii i Gastroenterologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Członek Zespołu Breast Unit w Uniwersyteckim Centrum Leczenia Chorób Piersi Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Katarzyna Sajboth-Data: Rehabilitacja medyczna to kompleksowe i zespołowe działanie na rzecz osoby niepełnosprawnej psychicznie lub fizycznie, które ma na celu przywrócenie tej osobie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności oraz zdolności do pracy i uczestniczenia w życiu społecznym. Jaki jest specyficzny cel rehabilitacji pooperacyjnej po leczeniu z powodu raka piersi?

Renata Bulanda: Jest ona niezbędną częścią procesu terapeutycznego. Ponadto uważam, że należałoby tę definicję uzupełnić o aspekt prewencyjny – rehabilitacja onkologiczna ma na celu niedopuszczenie do powikłań leczenia chirurgicznego i systemowego. Powinna ją cechować powszechność, wczesny początek, ciągłość i długofalowość, a także integralność z każdą sferą życia pacjenta.

To znaczy?

Jak wiadomo, szaleństwem jest oczekiwanie nowych rezultatów, gdy powiela się wciąż te same działania. Dlatego warto zmienić półkę z kosmetykami, sposób jedzenia, zmienić chemiczne środki czystości, sposób spędzania wolnego czasu czy nastawienie do innych – na tym m.in. polega rehabilitacja holistyczna i tylko ona jest w pełni skuteczna. Z badań epidemiologicznych jednoznacznie wynika, że styl życia wpływa na zachorowalność na nowotwory. Należy go zatem przekształcać, a im wolniej wprowadza się zmiany – tym są one trwalsze. Wiele codziennych zasad, które wprowadzi się w życie po operacji, pozwoli zminimalizować wystąpienie powikłań po leczeniu, takich jak np. obrzęk limfatyczny. Ponadto taka samodyscyplina poprawia nie tylko fizyczny stan pacjentki, ale daje jej poczucie, że ma wpływ na swoją codzienność.

Czy takiej rehabilitacji potrzebują zarówno pacjentki po leczeniu oszczędzającym, jak i po mastektomii?

Obrzęk limfatyczny może wystąpić zarówno po leczeniu oszczędzającym z równoczesną limfadenektomią, jak i po mastektomii z limfadenektomią, zatem pacjentki poddane tym zabiegom zdecydowanie potrzebują rehabilitacji. Co więcej, nawet jeśli nie zostały usunięte węzły chłonne, skutkiem zabiegu chirurgicznego jest blizna, która może powodować ograniczenie ruchomości w barku. Wówczas celem rehabilitacji jest utrzymanie pełnego zakresu ruchu.

Rehabilitacja powinna być rozpoczęta wcześnie po zabiegu – kiedy i dlaczego jest to tak ważne?

Pacjentka przebywa w szpitalu bardzo krótko. W pierwszej dobie jest przyjmowana i operowana, a w drugiej obserwowana. Przychodzę do niej wówczas, ale zdaję sobie sprawę, że to dla niej bardzo trudny czas i rozmowa jest często niemożliwa. Ona cierpi fizycznie i psychicznie. Odczuwa ból w operowanym miejscu, a także analizuje to, co się wydarzyło i rozmyśla o tym, co będzie dalej. Staram się z nią przeprowadzić ćwiczenia oddechowe i bierne. Uruchamiam jej rękę także po to, żeby pokazać, że może nią bezpiecznie poruszać. Odruch większości chorych jest taki, żeby po zabiegu ściśle przywodzić kończynę do tułowia i tak ją utrzymywać. Tymczasem to asekuracyjne ułożenie nie wpływa korzystnie na proces zdrowienia. Każdej z pacjentek zostawiam swoje materiały edukacyjne, żeby mogły do nich wrócić i odszukać mnie, gdy będę im potrzebna. W trzeciej dobie następuje zmiana opatrunku i wypis do domu.

Gdzie wówczas kieruje się pacjentkę?

W Krakowie funkcjonują jedynie oddziały, które leczą powstały obrzęk, jednak brak jest ośrodka zajmującego się profilaktyką przeciwobrzękową.
Zdarzyło się pacjentkom słyszeć od lekarzy zdanie typu: „Skoro ma Pani wycięte węzły chłonne, to musi mieć obrzęk, bo gdzie ma się ta limfa podziać?”, ale to nieprawda. Dzięki właściwej profilaktyce można uniknąć obrzęku, a nawet w początkowej fazie da się wiele zrobić, by się nie rozwijał i aby go zlikwidować.
Niestety zdarza się i tak, o czym mówią mi pacjentki, że kieruje się je do poradni leczenia obrzęku, mimo że go nie mają. Trafiają tam niejako „z marszu”, w myśl wyżej przywołanej opinii. Na nieszczęście, w sytuacji wycięcia węzłów chłonnych i ubrania w odzież kompresyjną kończyny górnej (która nie nosi znamion obrzęku) powoduje się znaczne szkody w stanie zdrowia pacjentki. Wszystko, co uciska rękę, np. ciasne bransoletki, zegarek, ubrania z obcisłymi rękawkami, a co dopiero odzież kompresyjna – może wywołać obrzęk, a nie zapobiec mu. Zakładanie odzieży kompresyjnej jest zasadne tylko w przypadku leczenia obrzęku.

Jakich jeszcze błędów powinno się unikać?

Zetknęłam się z materiałami edukacyjnymi dla kobiet po leczeniu raka piersi, które podawały błędne informacje i mogły zaszkodzić chorym. Dotyczyły one choćby samego ułożenia kończyny podczas automasażu. Pacjentka nie powinna mieć opuszczonej kończyny i zgiętej ręki w nadgarstku, bo to utrudnia przepływ limfy. Masaż zaczynamy od klatki piersiowej, a nie od dłoni. Skóra w tej okolicy też wymaga specyficznej higieny, ponieważ staje się dystroficzna i się łuszczy, musi więc być nawilżana i odżywiana odpowiednimi preparatami, ale bez parabenów.

Jak długo po zabiegu należy odczekać, by rozpocząć ćwiczenia?

Najlepiej rozpocząć od ćwiczeń samowspomaganych, które polegają np. na unoszeniu drążka równocześnie ręką „chorą” i „zdrową”. One pomagają rozruszać tę stronę ciała, którą operowano, i z łatwością można je wykonywać w domu. Każdą pacjentkę uczę ćwiczeń, przeprowadzając je razem z nią, aby wiedziała, jak należy je wykonywać samodzielnie.
Kiedy rekonwalescentka uzyska pełen zakres ruchu, a jej organizm odzyska nieco siły, może przystąpić do wykonywania urozmaiconych ćwiczeń. Powinna jednak pamiętać o tym, żeby nie przegrzewać mięśni, bo może to doprowadzić do obrzęku limfatycznego. Trzeba ćwiczyć krótko, ale często.
Pomocny jest też kinezjotaping, czyli metoda plastrowania, która podnosi skórę nadpowięziowo i wspomaga przepływ limfy śródmiąższowo w okolice drożnych węzłów chłonnych. Te wszystkie zabiegi prowadzą do wytworzenia nowych kapilarów limfatycznych.

Czy pacjentki mogą się starać o wyjazd do sanatorium?

Większość pacjentek stara się o pobyt w sanatorium nie ze względu na chorobę nowotworową, ale z powodu towarzyszących jej dolegliwości, np. bólu kręgosłupa. Jednak często ich wnioski są odrzucane właśnie z powodu ich zasadniczej choroby, ponieważ uniemożliwia ona udział w wielu zabiegach, a leczenie sanatoryjne w przypadku raka piersi może być podjęte dopiero rok po zakończeniu leczenia. Szkoda, bo nadal pozostają różne aktywności, które pacjentki mogłyby podejmować, jak choćby zajęcia ruchowe na sali gimnastycznej, pływanie na basenie, uprawianie nordic walking czy poddawanie się manualnemu drenażowi limfatycznemu. Co więcej, w miejscowościach sanatoryjnych korzystnie działa już sama klimatoterapia, a w sanatorium – rozmowa z psychologiem lub możliwość konsultacji z dietetykiem w celu ustalenia właściwej diety.

Pacjentki po leczeniu onkologicznym mają obawy przed pójściem na basen. Czy stanowi on jakieś zagrożenie?

Kiedy rana jest zagojona, pacjentka może śmiało popływać. Oczywiście zaraz po leczeniu musi najpierw nabyć trochę odporności, bo przebywanie w wodzie może doprowadzić do zakażeń. Moim pacjentkom polecam też korzystanie z tamponów probiotycznych z kwasem mlekowym, które dodatkowo je chronią.

Czy pacjentka w trakcie radioterapii i chemioterapii może kontynuować rehabilitację?

W czasie chemioterapii pacjentka może się źle czuć, powinna odpoczywać. Jednak gdy poczuje się dobrze, zdecydowanie powinna wrócić do codziennego ćwiczenia.
Natomiast skutkiem radioterapii może być m.in. obrzęk limfatyczny. Aby do niego nie dopuścić, niezbędna jest rehabilitacja.

Swoim pacjentkom pomaga Pani również w rekonwalescencji skóry uszkodzonej wskutek radioterapii – w jaki sposób?

Najbardziej na promieniowanie narażona jest skóra. W aptekach dostępny jest preparat chroniący skórę podczas naświetlania i po nim. Zaproponowałam pacjentkom stosowanie go przed naświetlaniem. Obecnie moje pacjentki nanoszą go na miejsca, które będą naświetlane już miesiąc przed planowaną radioterapią. Dodatkowo używają jakiegokolwiek żelu zawierającego rutynę. Rezultaty tych działań są znakomite.

Czy rozmasowywanie blizny pooperacyjnej maścią z silikonem jest pomocne?

Jest konieczne. Głównym celem masażu jest tzw. mobilizacja blizny, czyli jej uelastycznienie, żeby nie powstały „zrosty” z powięzią, co może m.in. utrudniać odwodzenie kończyny. To ważne także ze względu na ewentualne plany rekonstrukcji piersi. Są też metody mobilizacji blizny, takie jak przeszczepienie tłuszczu lub zastosowanie lasera frakcyjnego CO₂.
Wiele kobiet po zabiegach boi się dotknąć zoperowanej piersi. Podobną niechęć wykazują wobec patrzenia w lustro. Podczas wizyt u mnie w gabinecie oswajają się z widokiem swojego zmienionego ciała i uczą się, jakiego dotyku potrzebuje.
Po operacjach tego typu cierpi cała sfera intymności kobiety, a to wpływa na jej poczucie własnej wartości, atrakcyjności, a także na jej relacje z innymi. Dlatego tak ważne są również konsultacje z psychologiem, z których nasze pacjentki chętnie korzystają.

Jaka jest zależność między rehabilitacją a rodzajem rekonstrukcji piersi?

O rodzaju rekonstrukcji rozmawia się z pacjentką, ale pewne jej warianty nie są możliwe z powodu podjętego wcześniej leczenia systemowego, np. radioterapii. Również decyzję o czasie rekonstrukcji podejmuje się w zależności od indywidualnej historii choroby.
Natomiast rodzaj odtworzenia piersi rzeczywiście wpływa na metody rehabilitacji. Jeśli dokonujemy tego metodą rekonstrukcji uszypułowanym poprzecznym płatem brzusznym na mięśniu prostym brzucha (tzw. TRAM), pacjentka nie może przez 7 dni po zabiegu ułożyć ciała tak, aby między tułowiem a udami tworzył się kąt prosty. Kiedy leży, powinna mieć podkurczone nogi, jeśli usiądzie, powinna pochylić do przodu tułów, aby z udami tworzył kąt ostry.
Jednej z pacjentek, u której zastosowano tę metodę, nikt o tym nie powiedział. Czując się dobrze, przyleciała z innego miasta do Krakowa w piątej dobie po zabiegu. Konsekwencją tego był ból, a następnie 2 operacje przepukliny.
Zabiegi rekonstrukcji i symetryzacji wykonuje się w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, a refunduje je NFZ. Rekonstruuje się tam brodawki, wykonuje tatuaże otoczki. Efekty tego są piękne.

Jaki sprzęt rehabilitacyjny może być pomocny i bezpieczny?

Niektóre pacjentki sięgają po elektryczne aparaty do masażu, jednak odradzam im tego typu sprzęty, ponieważ mogą wyrządzić więcej szkody niż pożytku. Dobrym pomysłem są podwieszki do ćwiczeń w odciążeniu, rower stacjonarny lub klin, który wymusza elewację kończyny górnej do automasażu limfatycznego. Wszystko to pacjentka może zainstalować w domu.

Jakie są konsekwencje braku rehabilitacji po leczeniu onkologicznym?

Leczenie onkologiczne jest nierzadko okaleczające. Człowiek staje się kaleką. Trafiające do mnie pacjentki dziwią się, że czuły się w miarę dobrze przez półtora roku po operacji i nagle pojawił się u nich obrzęk. Wyjaśniam im wtedy, że przez cały ten czas rozrastała się blizna, ponieważ nie była poddawana rehabilitacji. Ponadto nieodpowiedni ucisk, przeciążające ćwiczenia lub inne szkodliwe działania sprzyjały powstawaniu obrzęku limfatycznego. A w jego konsekwencji zanikają mięśnie, percepcja czy chwyt pęsetowy. Dlatego konieczna jest stała i długotrwała rehabilitacja.

Czy rehabilitacja to tylko ćwiczenia?

Mam 22-letnią pacjentkę z rozsiewem do płuc, kości, wątroby, jajników. Podczas ćwiczeń opowiada o tym, co by chciała robić w życiu. W czasie rehabilitacji dużo się z pacjentem rozmawia, czasem to jest trudniejsze niż same ćwiczenia, ale równie potrzebne. Często powtarzam to swoim studentom. Kiedyś byłam u pacjenta przez 5 godzin, bardzo nie chciał, żebym wychodziła. Zagadywał, dopytywał, zatrzymywał. To było zimą. Gdy się ostatecznie żegnaliśmy, powiedział jeszcze: „A wiosna będzie taka piękna”. Zmarł niedługo po naszym spotkaniu. I choć wyszłam od niego bardzo zmęczona, miałam poczucie, że zrobiłam coś dobrego dla tego pacjenta. Uważam, że na tym polega rehabilitacja – na indywidualnym podejściu do pacjenta i jego specyficznej sytuacji, a nie na mechanicznym powtarzaniu określonych ruchów.