Leczenie systemowe

Co to jest leczenie systemowe?

Przeciwnowotworowe leczenie systemowe (inaczej „układowe”) polega na stosowaniu leków podawanych w taki sposób, by działały na cały organizm. Obecnie można wskazać trzy główne sposoby przeciwnowotworowego leczenia systemowego:

• chemioterapia, czyli leczenie cytotoksyczne (powodujące śmierć komórek),
• hormonoterapia, czyli celowe oddziaływanie na produkcję/działanie hormonów (rzadko wywołuje śmierć komórek, ale często powoduje zatrzymanie ich rozwoju – leczenie cytostatyczne),
• leczenie biologiczne, czyli wpływające na działanie układu odpornościowego i ukierunkowane na określone cele molekularne (np. szczególne receptory na powierzchni komórek).

Na czym polega chemioterapia?

Chemioterapia to jedna z podstawowych metod leczenia nowotworów złośliwych. Głównym celem stosowania chemioterapii jest zniszczenie komórek nowotworowych za pomocą odpowiednich leków przeciwnowotworowych (tzw. chemioterapeutyków). Zwyczajowo określenie „chemioterapia” odnosi do leczenia chorych na nowotwory złośliwe, jednak de facto każdy związek chemiczny stosowany jako lek może zostać określony jako „chemioterapeutyk”.

Jedną z charakterystycznych cech nowotworów złośliwych jest zdolność do bardzo szybkich (i w praktyce nieograniczonych) podziałów komórkowych (czyli szybkiego wzrostu guza). Rola chemioterapeutyków polega na zniszczeniu intensywnie dzielących się komórek nowotworu złośliwego, jednocześnie jednak chemioterapeutyki niszczą prawidłowe komórki organizmu. Na szczęście komórki nienowotworowe mają wydolne mechanizmy umożliwiające naprawę uszkodzeń spowodowanych przez chemioterapię. W większości przypadków mechanizmów tych pozbawione są komórki nowotworu, co sprawia, że po każdym podaniu chemioterapeutyków ginie znaczna ich część.

W jaki sposób podaje się chemioterapię?

Najczęstszą drogą podania chemioterapii jest droga dożylna. Leki podaje się za pomocą kroplówki do żyły, przy czym po każdej sesji igłę z żyły się usuwa. Chemioterapię często stosuje się wielokrotnie w tzw. cyklach (standardowo co 3 tygodnie, ale leki można podawać również z inną częstotliwością), a każdorazowe zakładanie wkłucia do żyły jest kłopotliwe, często trudne i bolesne. Dlatego, jeśli zachodzi potrzeba częstego powtarzania chemioterapii drogą dożylną, czasem stosuje się tzw. porty naczyniowe: wszczepiane pod skórę w znieczuleniu miejscowym niewielkie urządzenia (2–3 cm średnicy) połączone pod skórą odpowiednim cewnikiem z właściwą żyłą charakteryzujacą się dużym przepływem krwi (tzw. żyła centralna). Ich użycie pozwala na zmniejszenie uciążliwości związanej z częstym kłuciem żył, np. na ramieniu. Po zakończeniu całego leczenia, często po wielu miesiącach, urządzenia te usuwa się przez niewielkie nacięcie skóry.

Inne drogi podania chemioterapii:

• doustnie w postaci tabletek,
• zastrzyki podawane domięśniowo,
• wstrzykiwanie leków w obręb samego nowotworu.

Jakie są możliwe zastosowania chemioterapii?

Chemioterapia może być stosowana w różnych sytuacjach oraz w różnym celu, np.:

• jako jedyna, samodzielna metoda leczenia danego nowotworu, umożliwiająca wyleczenie (np. niektórych nowotworów jądra, niektórych chłoniaków i białaczek),
• jako poprzedzające operację leczenie wstępne (często stosuje się nazwy „leczenie indukcyjne”, „neoadjuwantowe”), np. w przypadku raka piersi, w którym guz w chwili rozpoznania jest duży lub ma charakter tzw. raka zapalnego (w przypadku raka piersi), rolą leczenia wstępnego jest zmniejszenie jego rozmiarów,
• jako metoda leczenia uzupełniającego po operacji (często stosuje się nazwę „leczenie adjuwantowe”), którego zasadniczym celem jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby poprzez zniszczenie komórek, których nie udało się wyciąć,
• jako składowa leczenia stosowanego jednocześnie z radioterapią w celu całkowitego zniszczenia nowotworu (np. rak szyjnej części przełyku albo rak odbytu),
• jako metoda hamująca rozwój choroby i zmniejszająca dolegliwości związane z nowotworem, mimo braku możliwości całkowitego wyleczenia.

Jak dobiera się chemioterapię?

Dobór chemioterapii zależy od wielu czynników, które musi uwzględnić onkolog. Należą do nich:

• typ nowotworu (poszczególne rodzaje nowotworów różnią się wrażliwością na chemioterapię – w przypadku raka tarczycy chemioterapia jest zupełnie nieskuteczna, a w przypadku wielu białaczek i chłoniaków jedynie za pomocą chemioterapii można doprowadzić do całkowitego wyleczenia pacjenta),
• ogólna sprawność chorego oceniana za pomocą różnych skal (lekarze często stosują tzw. skalę sprawności Karnofsky’ego lub skalę Zubroda [inaczej skalę WHO albo skalę ECOG]).

W większości przypadków chemioterapię stosuje się, podając cyklicznie kilka leków (zwykle w ramach tzw. chemioterapii wielolekowej podaje się jednocześnie 2–3 leki o różnym mechanizmie działania co 21 dni).

Dlaczego cykle leczenia powtarza się co 3 tygodnie?

Jest to okres, w którym zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu powstałe po podaniu chemioterapeutyków (np. zmniejszenie liczby białych krwinek [leukocytów]) mogą zostać skorygowane. Jednym z głównych celów stosowania 2–3 leków w ramach jednego schematu chemioterapii (zestawu określonych leków) jest dążenie do uniknięcia tzw. oporności na leczenie, czyli sytuacji, w której komórki nowotworu stają się niewrażliwe na działanie leku (jedną z ważnych przyczyn zjawiska oporności jest podawanie zbyt małych dawek chemioterapeutyków).

Jak ustala się wielkość dawek chemioterapii?

Od wielu lat dawki leków ustala się w przeliczeniu na powierzchnię ciała chorych. W ten sposób u każdego chorego indywidualnie można ustalić, jaką ilość leku można bezpiecznie podać, aby nerki i wątroba mogły usunąć toksyczne pozostałości leku (leków) z organizmu. W przypadku niewydolności nerek i wątroby dawki chemioterapeutyków należy zmniejszyć – do obliczenia dawek służą odpowiednie wzory.

Jakie są sposoby oceny skuteczności chemioterapii?

Do oceny skuteczności chemioterapii lekarze wykorzystują klasyfikację obejmującą 4 kategorie:

• odpowiedź całkowitą (complete response – CR),
• odpowiedź częściową (partial response – PR),
• stabilizację choroby (stable disease – SD),
• progresję choroby (progressive disease – PD).

Aby poprawnie ocenić odpowiedź na leczenie, lekarz musi przeprowadzić dokładny pomiar zmian chorobowych przed leczeniem i powtarzać go w określonych odstępach czasu (zazwyczaj do pomiaru wykorzystuje się badania obrazowe, np. tomografię komputerową). Uzyskaną odpowiedź można uznać za faktyczną, jeśli utrzymuje się przez ≥4 tygodnie. Istnieje kilka sposobów definiowania wymienionych pojęć. Zwykle stosuje się skalę RECIST lub skalę WHO.

Jakie działają poszczególne grupy chemioterapeutyków?

Leki stosowane w ramach chemioterapii działają na komórki nowotworu za pomocą trzech głównych mechanizmów.

Pierwsza grupa leków, tzw. leki o działaniu antymetabolicznym (antymetabolity), są „fałszywymi” metabolitami. Podczas syntezy kwasów nukleinowych niezbędnych do podziału każdej komórki (w tym komórki nowotworu złośliwego) wchodzą w skład tworzonych w komórce nowych kwasów nukleinowych. Skutkiem ich wbudowania do tych kwasów jest utrata przez komórkę dalszej możliwości podziału, co z kolei powoduje zatrzymanie wzrostu nowotworu i zniszczenie jego komórek.

Druga grupa leków przeciwnowotworowych, tzw. leki alkilujące, wiążą się z kwasami nukleinowymi (DNA, RNA) i białkami, również powodując utratę przez komórki możliwości podziału i jej śmierć.

Trzecia grupa leków stosowanych w ramach chemioterapii to tzw. leki pochodzenia naturalnego (roślinnego), a ich mechanizm jest co do zasady podobny do działania leków alkilujących – za pomocą różnych mechanizmów prowadzą do uszkodzenia kwasów nukleinowych i zahamowania podziału komórek.

Jakie są działania niepożądane chemioterapii?

Ponieważ chemioterapia uszkadza zarówno nowotworowe, jak i prawidłowe komórki organizmu, jej stosowanie wiąże się z występowaniem charakterystycznych działań niepożądanych. Działania te dzieli się na:

• ostre (natychmiastowe; występują w okresie stosowania chemioterapii i obejmują między innymi nudności i wymioty oraz reakcje uczuleniowe),
• wczesne – obejmują okres 4–6 tygodni po chemioterapii (np. uszkodzenie szpiku kostnego i jego następstwa [zmniejszenie liczby białych i czerwonych krwinek oraz płytek krwi], zapalenie błon śluzowych, wypadanie włosów),
• opóźnione – występują od kilku do kilkunastu tygodni po chemioterapii (np. zwłóknienie płuc, uszkodzenie nerek, choroby serca i układu nerwowego),
• późne (odległe) – obejmują okres kilku miesięcy lub lat od zakończenia chemioterapii (np. zaburzenia pracy jąder lub jajników).

Ważne, aby pacjent znał możliwe działania niepożądane stosowanej u niego chemioterapii – po pierwsze sam będzie mógł wcześnie stwierdzić wystąpienie takiego powikłania, co umożliwi szybką reakcję lekarzowi, a po drugie znajomość zagrożeń zmniejsza niepokój i lęk towarzyszący leczeniu.

Większość powikłań chemioterapii ma charakter przejściowy, odwracalny i ustępuje samoistnie i/lub pod wpływem zastosowanego leczenia.

Trzeba także pamiętać o tym, że niektóre leki mają szczególne działania uboczne, np. stosowanie leków z grupy antracyklin powoduje czerwone zabarwienie moczu. Najważniejsze i najczęstsze powikłania większości leków stosowanych w ramach chemioterapii to:

• zmniejszenie liczby białych krwinek (leukopenia),
• zmniejszenie liczby neutrofili (neutropenia),
• zmniejszenie liczby płytek krwi (trombocytopenia),
• niedokrwistość (anemia),
• zapalenie błon śluzowych,
• biegunka,
• nudności i wymioty,
• wypadanie włosów,
• uczucie zmęczenia,
• zaburzenia czucia w obrębie stóp i dłoni.

Trzeba podkreślić, że powikłania chemioterapii często są odwracalne lub poddają się leczeniu (np. włosy szybko odrastają i są zazwyczaj gęstsze i mocniejsze niż przed chemioterapią). Ważne jest wczesne rozpoznawanie i odpowiednie przeciwdziałanie niepożądanym następstwom chemioterapii. W przypadku anemii można stosować substancje, które zwiększają powstawanie nowych czerwonych krwinek w szpiku kostnym (np. erytropoetynę). Dostępne są także leki, które zwiększają liczbę białych krwinek chroniących przed zakażeniami. U zdecydowanej większości chorych można z powodzeniem zapobiegać występowaniu nudności i wymiotów towarzyszących chemioterapii. O szczegóły zawsze należy pytać lekarza prowadzącego!

Na czym polega przeciwnowotworowe leczenie hormonalne?

Niektóre nowotwory złośliwe (np. rak piersi, rak trzonu macicy, rak gruczołu krokowego, czyli prostaty) rozwijają się pod silnym wpływem hormonów. Stosując odpowiednie leki wpływające na wydzielanie i/lub działanie określonych hormonów, można hamować rozwój nowotworu. W tym celu stosuje się leki, które:

• hamują wydzielanie hormonów płciowych,
• nasilają działanie określonych hormonów (np. progestageny – hormony, które m.in. pobudzają apetyt u chorych wyniszczonych przez nowotwór),
• blokują wpływ określonych hormonów na nowotwory (np. tamoksyfen – lek stosowany w leczeniu chorych na raka piersi),
• hamują aktywność enzymów odpowiedzialnych za produkcję określonych hormonów (np. leki należące do grupy inhibitorów aromatazy, hamujące wydzielanie estrogenów).

Leczenie hormonalne odgrywa szczególnie znaczącą rolę w leczeniu raka piersi i raka gruczołu krokowego.

Co to jest leczenie ukierunkowane na cele molekularne?

Ten sposób leczenia chorych na nowotwory złośliwe polega na precyzyjnym blokowaniu mechanizmów odpowiedzialnych przede wszystkim za sterowanie funkcjonowaniem komórek nowotworowych. W tym celu stosuje się leki, które dzięki odpowiedniej budowie chemicznej oddziałują tylko na te komórki, które mają określoną, charakterystyczną cechę budowy (tzw. cel molekularny – np. określony receptor, który jest produkowany w nieprawidłowo dużej ilości w komórkach raka piersi). Dzięki wybiórczości działania można precyzyjnie oddziaływać przede wszystkim na komórki nowotworu, oszczędzając większość prawidłowych komórek. To z kolei sprawia, że działania niepożądane tego sposobu leczenia są zazwyczaj słabiej nasilone, łatwiejsze do przewidzenia i ograniczone do poszczególnych narządów/organów.

Leczenie ukierunkowane molekularnie jest obecnie najszybciej rozwijającym się działem przeciwnowotworowego leczenia systemowego – każdego roku pojawiają się nowe leki z tej grupy i nowe możliwości leczenia.