Amputacja piersi jest zabiegiem okaleczającym. Brak piersi stanowi dla operowanych w ten sposób chorych istotny problem estetyczny i psychologiczny, dlatego opracowano szereg różnych metod chirurgicznych pozwalających na odtworzenie piersi po amputacji.
Czy pierś odtwarza się od razu, czy po pewnym czasie od amputacji?
Pierś można odtworzyć zarówno w trakcie operacji, podczas której przeprowadzono amputację, jak i w późniejszym okresie. Decyzja o tym, czy pierś zostanie odtworzona od razu, czy też później, uzależniona jest od wielu czynników. I tak na przykład konieczność przeprowadzenia radioterapii pooperacyjnej sprawia, że zabieg odtworzenia piersi zostaje często odłożony na później, gdyż napromienianie mogłoby spowodować powikłania w obrębie odtworzonej piersi, prowadząc nawet do jej utraty (zniszczenie wszczepu lub martwica tkanek). W tej sytuacji z reguły zaleca się późniejsze odtworzenie piersi w użyciem tkanek własnych, gdyż wszczepianie protezy w obrębie tkanek zmienionych popromiennie jest związane z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań. Inne elementy, które lekarz prowadzący i chora powinni wziąć pod uwagę, decydując się na operację odtwórczą natychmiastową (tj. przeprowadzaną w trakcie tego samego zabiegu, co amputacja piersi) lub odroczoną (w późniejszym terminie, zazwyczaj około 1–2 lat po amputacji), to stopień zaawansowania choroby nowotworowej, ogólny stan zdrowia, planowane leczenie uzupełniające (oprócz radioterapii także chemioterapia i hormonoterapia), styl życia oraz oczekiwania chorej.
Największą zaletą natychmiastowej operacji odtwórczej jest to, że budząc się po operacji amputacji, chora ma już nową, odtworzoną pierś, nie przeżywa więc silnego stresu związanego z jej brakiem. Niestety nie zawsze operacja taka jest możliwa i wskazana.
Jakie istnieją techniki odtwarzania piersi?
Oprócz decyzji dotyczącej momentu przeprowadzenia zabiegu odtworzenia piersi należy podjąć również decyzję dotyczącą techniki przeprowadzenia tej operacji. Do wyboru są operacje z zastosowaniem protez z tworzyw sztucznych oraz operacje z wykorzystaniem tkanek własnych chorej. Przeprowadza się również operacje łączące obie techniki. Decyzja dotycząca wykonania lub zaniechania operacji odtworzenia piersi oraz czasu i sposobu rekonstrukcji uzależniona jest od wielu czynników. Wspomniano już o roli planowanego leczenia uzupełniającego postępowanie chirurgiczne. Oprócz tego należy wziąć pod uwagę budowę ciała, istniejące blizny, stan zdrowia oraz techniczne możliwości szpitala.
Protezy z tworzyw sztucznych
Protezowanie piersi za pomocą protez z tworzyw sztucznych wypełnionych silikonem lub roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl) jest operacją bezpieczną i względnie łatwą, ale obarczone jest również szeregiem potencjalnych powikłań. Pierwszym warunkiem koniecznym do przeprowadzenia tej operacji jest wystarczająca ilość skóry w okolicy po amputacji. Protezę wszczepia się do „kieszonki” wytworzonej przez chirurga z mięśnia piersiowego większego (a nie bezpośrednio pod skórę), ale skóry musi być na tyle dużo, by odtworzona pierś odpowiadała wielkością piersi zdrowej.
Jeżeli skóry w okolicy blizny po amputacji jest zbyt mało, aby można było zmieścić pod nią protezę, można na pewien czas wszczepić tzw. ekspander („balon” z tworzywa sztucznego, który za pomocą specjalnego zaworu w ciągu wielu tygodni wypełnia się stopniowo roztworem soli fizjologicznej tak, aby powoli rozciągnąć skórę w miejscu przyszłej rekonstrukcji).
Jeżeli pierś po drugiej stronie jest szczególnie duża, można rozważyć operację jej zmniejszenia. Pozwoli to na osiągnięcie symetrii między zrekonstruowaną i własną piersią chorej.
Idealnymi kandydatkami do odtworzenia piersi z użyciem protezy z tworzywa sztucznego są chore operowane z wykorzystaniem techniki amputacji z zaoszczędzeniem skóry lub z zaoszczędzeniem otoczki albo z zaoszczędzeniem otoczki i brodawki sutkowej. Ze względu na specyfikę tych zabiegów amputacyjnych u chorych zazwyczaj nie występuje niedobór skóry, w związku z czym protezowanie z wykorzystaniem protezy z tworzywa sztucznego jest dużo łatwiejsze.
Główne zagrożenia po wszczepieniu protezy to zakażenie i (bardzo rzadko) ostra reakcja odpornościowa (immunologiczna) na materiał, z którego wykonano protezę. Podobnie jak w przypadku wszystkich innych tworzyw sztucznych wszczepionych do ludzkiego ciała, zakażenie w pobliżu protezy piersi bardzo trudno poddaje się leczeniu – często jedynym sposobem jest usunięcie protezy. Z kolei w dłuższej perspektywie wokół wszczepionej protezy może nastąpić włóknienie tkanek, prowadzące do stwardnienia i deformacji odtworzonej piersi.
Odtworzenie piersi z wykorzystaniem tkanek własnych
Odtworzenie piersi z wykorzystaniem tkanek własnych chorej jest zabiegiem z zakresu chirurgii plastycznej; należy do operacji trudnych i złożonych. Zaletą metody jest między innymi to, że można ją przeprowadzić nawet wtedy, gdy w miejscu po amputacji piersi została bardzo duża blizna lub brakuje skóry do wytworzenia nowej piersi. Te problemy można skorygować za pomocą płata skórno-tłuszczowo-mięśniowego z tkanek własnych chorej. W niektórych wariantach techniki odtworzenia piersi z tkanek własnych konieczne jest użycie mikroskopu operacyjnego pozwalającego na wykonanie mikrozespoleń naczyniowych (czyli odtworzenia połączeń pomiędzy właściwymi tętnicami i żyłami, aby zapewnić odpowiednie odżywienie tkanek i umożliwić odpływanie krwi). Pierś odtwarza się, wykorzystując płat skórno-mięśniowy pobrany z innej okolicy ciała (płat taki składa się ze skóry i mięśnia, który znajduje się głębiej). Najczęściej stosuje się płaty z mięśnia najszerszego grzbietu, mięśnia prostego brzucha lub płaty pośladkowe.
Jak już wspomniano, tego rodzaju operacje nie są łatwe i wiążą się z licznymi zagrożeniami. Przygotowany płat może obumrzeć w wyniku niedostatecznego ukrwienia. W miejscu pobrania płata pozostaje blizna. Jeżeli pobrano mięsień w całości lub duży jego fragment, osłabieniu może ulec siła ruchów, w których dany mięsień brał udział. W miejscu pobrania mięśnia prostego brzucha może rozwinąć się przepuklina. Kolejną wadą omawianych płatów jest to, że z upływem czasu tracą kształt i mogą ulegać zanikowi. Przeciwwskazaniem do tego typu operacji jest palenie papierosów. Ponieważ płaty są unaczynione przez nieliczne naczynia, a czasami wręcz przez pojedyncze naczynie, palenie papierosów może spowodować zniszczenie i zarośnięcie tego naczynia, a w efekcie obumarcie całego przeszczepu.
Jakie powikłania wiążą się z zabiegiem odtworzenia piersi?
We wszystkich rodzajach operacji odtworzenia piersi może dojść do powikłań chirurgicznych. Zawsze istnieje również ryzyko, że końcowy wynik estetyczny będzie niezadowalający. Mogą pojawić się zaburzenia czucia w obrębie skóry odtworzonej piersi, a także nieestetycznie przerośnięte blizny.
Bez względu na wybór techniki należy pamiętać, że pierwszoplanowym celem leczenia jest wyleczenie z choroby nowotworowej. Dopiero po dobrze przeprowadzonym, skutecznym i bezpiecznym leczeniu przeciwnowotworowym można rozważać przeprowadzanie zabiegów odtwórczych.
Po udanym odtworzeniu piersi w kolejnej operacji można odtworzyć brodawkę i otoczkę brodawki sutkowej. Odtworzona brodawka będzie niewrażliwa na dotyk i nie będzie zmieniała kształtu np. pod wpływem temperatury. Do odtworzenia brodawki sutkowej i jej otoczki wykorzystuje się różne metody: tatuaż (wytatuowanie w odpowiednim miejscu odtworzonej piersi otoczki i brodawki), odtworzenie z własnych tkanek (przeszczepienie skóry oraz – o ile druga brodawka jest wystarczająco duża – przeszczepienie jej fragmentu), a także technikę łączącą tatuaż z zabiegiem odtwórczym.
Proces pełnego odtworzenia piersi, zmierzający do uzyskania symetrii piersi, może wymagać przeprowadzenia więcej niż jednej operacji i trwa długo, także ze względu na skomplikowany proces gojenia. Należy przyjąć, że od momentu kwalifikacji do odtworzenia piersi do zakończenia leczenia może upłynąć nawet ponad rok.
Czy po operacji odtworzenia piersi konieczne są badania kontrolne?
Wszystkie kobiety po zakończeniu leczenia raka piersi – bez względu na to, czy przeprowadzono u nich zabieg odtworzenia piersi, czy nie – muszą być regularnie kontrolowane przez lekarza prowadzącego. W zależność od sposobu odtworzenia piersi można przeprowadzać różnego rodzaju badania kontrolne mające pomóc w wykryciu ewentualnej wznowy raka (USG, mammografia, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, badanie kliniczne). Samo posiadanie zrekonstruowanej piersi nie zwiększa ryzyka wznowy nowotworu lub nowego zachorowania – jest ono takie samo u kobiet ze zrekonstruowaną piersią i tych, które nie poddały się takiej operacji.
